Ongevalsonderzoek: meer dan alleen een “manfout”

Te vaak wordt een ongeval simpelweg toegeschreven aan een manfout. Daarmee lijkt het onderzoek afgerond, maar in werkelijkheid zijn er bijna altijd diepere oorzaken. Een goed ongevalsonderzoek kijkt verder dan het eerste gezicht en onderzoekt waarom het ongeval écht heeft kunnen gebeuren.

Bijvoorbeeld:

• Was de veiligheidspal vastgezet waardoor een machine niet functioneerde zoals bedoeld?
• Ontbrak er duidelijke werkvoorbereiding of opleiding?
• Was er onvoldoende toezicht of schortte het aan de organisatie?

Door deze achterliggende oorzaken in kaart te brengen, kan een organisatie structurele verbeteringen doorvoeren en toekomstige incidenten voorkomen.

🔍 Waarom een ongevalsonderzoek belangrijk is

Een incident zonder ernstig letsel of schade lijkt misschien onschuldig, maar kan de volgende keer wél tot grote gevolgen leiden. Door ook kleine incidenten zorgvuldig te onderzoeken, krijgt u waardevolle inzichten in zwakke plekken binnen uw organisatie.

Een goed onderzoek helpt om:
✅ Directe oorzaken te koppelen aan achterliggende oorzaken
✅ Basisrisicofactoren te identificeren
✅ Effectieve verbetermaatregelen voor te stellen
✅ Veiligheidsbewustzijn binnen de organisatie te vergroten

🧰 Methoden voor ongevalsonderzoek

Er bestaan verschillende methoden om een ongeval of incident diepgaand te analyseren. Wij maken onder andere gebruik van:

🔹 Tripod-methode

De Tripod-methode richt zich op het achterhalen van basisrisicofactoren. Dit model helpt bij het identificeren van menselijke fouten én de omstandigheden die deze fouten mogelijk maakten.

🔹 BowTieXP

Met BowTieXP worden oorzaken en gevolgen in kaart gebracht in een overzichtelijk “strikdiagram”. Dit maakt zichtbaar welke barrières ontbreken of faalden en waar verbeteringen nodig zijn.

🔹 Blackbox-analyse

De Blackbox-methode geeft een neutraal overzicht van gebeurtenissen en beslissingen, zodat duidelijk wordt waar in het proces zaken zijn misgelopen.

Door deze methoden te combineren ontstaat een helder beeld van zowel de directe als achterliggende oorzaken van een ongeval.

📝 Rapportage en verbetermaatregelen

Na afloop van een ongevalsonderzoek ontvangt de organisatie een uitgebreide rapportage. Hierin staan niet alleen de feiten en oorzaken, maar ook:

• 📌 Concreet advies voor verbetermaatregelen
• 📌 Aanbevelingen om herhaling te voorkomen
• 📌 Praktische handvatten voor de directiebeoordeling en interne audits

Zo helpt het onderzoek niet alleen om één ongeval te verklaren, maar vooral om de veiligheidscultuur structureel te verbeteren.

⚖️ Ongevallen melden aan de Nederlandse Arbeidsinspectie

Bij ernstige ongevallen geldt er een meldplicht aan de Nederlandse Arbeidsinspectie. Het gaat om situaties waarbij:

• Er sprake is van een dodelijk ongeval
• Het slachtoffer in het ziekenhuis wordt opgenomen (met overnachting)
• Er een kans is op blijvend letsel

👉 Als een werkgever een meldingsplichtig ongeval niet direct meldt, kan de boete voor de werkgever oplopen tot wel € 50.000.

Bij twijfel geldt: altijd melden. De Nederlandse Arbeidsinspectie beoordeelt direct of het incident meldingsplichtig is.

🚀 Voordelen van professioneel ongevalsonderzoek

Een professioneel uitgevoerd onderzoek door een onafhankelijke veiligheidskundige heeft meerdere voordelen:

• 🔒 Objectief en deskundig: externe specialisten kijken zonder vooroordelen naar de feiten.
• 📊 Diepgaande analyse: gebruik van bewezen methodieken zoals Tripod en BowTieXP.
• 🏗️ Praktische oplossingen: concrete verbetermaatregelen die aansluiten op uw organisatie.
• 📈 Preventieve waarde: niet alleen leren van wat misging, maar vooral zorgen dat het niet nogmaals gebeurt.

🌐 Conclusie: investeren in veiligheid

Een ongeval kan iedereen overkomen, maar de impact en herhaling zijn te beperken door goed onderzoek. Door gebruik te maken van professionele methodieken, duidelijke rapportages en het naleven van de meldplicht aan de Nederlandse Arbeidsinspectie, vergroot u de veiligheid én de continuïteit van uw organisatie.

👉 Wilt u meer weten of direct een ongevalsonderzoek laten uitvoeren? Neem contact met ons op en zorg dat uw organisatie leert van incidenten in plaats van ze te herhalen.